La dissociazione

Il termine dissociazione indica la disintegrazione delle capacità cognitive della persona, alla quale consegue la difficolta nella regolazione e continuità della coscienza. La dissociazione, dovuta a un evento traumatico, comporta la disintegrazione di queste funzioni della coscienza. Le alterazioni delle capacità di pensare, sentire e agire sono dovute a emozioni collegate a esperienze e memorie traumatiche.

La dissociazione è quindi un processo di disintegrazione di alcune funzioni psichiche, ovvero le funzioni della coscienza, della memoria, della percezione e del pensiero. Queste funzioni, se normalmente integrate, permettono all’individuo di sperimentare una continuità della coscienza e di percepire un senso di sé unitario.

dissociazione tra normalità e patologia

La dissociazione e i disturbi dissociativi possono essere posti lungo un continuum tra normalità e patologia.

livello lieve

A livelli lievi, la depersonalizzazione può presentarsi qualche volta nel corso della vita, solitamente in periodi stressanti. A mano a mano che si procede lungo il continuum, la depersonalizzazione diventa un fattore disturbante, soprattutto nel caso in cui si leghi all’ansia. La familiarità che normalmente accompagna l’ambiente in cui la persona vive e le persone non viene percepita nei casi di derealizzazione. In questi casi, ha durata breve e avviene di rado.

livello moderato

A livello moderato, i sintomi si presentano più frequentemente, non sono causati da stress ma da eventi traumatici, e vengono sperimentati verso la famiglia o i propri ambienti di quotidianità. Questi sintomi risultano risposte naturali e automatiche a un trauma e/o esperienze di abusi. Insieme alla derealizzazione, la persona può sperimentare altri sintomi dissociativi e flashback. Ultimi due sintomi dissociativi sono la confusione dell’identità e l’alterazione dell’identità.

Confusione d’identità

La confusione d’identità è una sensazione che normalmente le persone provano nell’arco della propria vita, solitamente in situazioni di cambiamento, in momenti in cui si devono compiere scelte importanti. Questo sintomo è considerato fisiologico se legato e circoscritto a una specifica situazione, mentre si classifica come sintomo moderato nel momento in cui la confusione d’identità si presenta in modo ricorrente ed è fonte di sofferenza per la persona. Il cambiamento che avviene può comportare il passaggio ad un’altra personalità. In questi casi, l’alterazione dell’identità è volontaria e controllata dalla persona stessa, non comporta quindi alcun problema o disfunzione.

L’alterazione grave dell’identità comporta distinti stati di personalità, i quali prendono il controllo sulla coscienza e sono in grado controllare comportamenti, ricordi, pensieri ed emozioni. L’individuo può essere o meno consapevole delle altre personalità e il passaggio tra di esse avviene solitamente in uno stato di trance. Questa prospettiva considera la dissociazione un meccanismo di difesa adattivo, una risposta naturale attivata per fronteggiare eventi stressanti, esperienze traumatiche e situazioni pericolose per la propria incolumità fisica e psichica. La dissociazione e il sintomo dissociativo diventano patologiche quando la difesa fallisce, e da meccanismo dedito alla sopravvivenza diventano elemento caratterizzante di un disturbo dissociativo.

Per capire perché si manifesta il fenomeno della dissociazione è importante andare a vedere i meccanismi della dissociazione a livello psicologico e celebrale. I meccanismi che stanno alla base della dissociazione verranno qui di seguito descritti per fare chiarezza su tale processo.

Meccanismi

La dissociazione patologica rappresenta una risposta ad eventi traumatici come: abusi fisici e sessuali, situazioni di pericolo oppure esperienze di abbandono e maltrattamento nei primi anni di vita. Il trauma psicologico è una ferita, uno shock che la persona percepisce. L’esperienza è definibile traumatica in base alle emozioni che il soggetto sperimenta in quella situazione.

Ognuno reagisce in modi diversi a situazioni simili, e non tutti possono essere traumatizzati da uno stesso evento: vari fattori entrano in gioco, sia di tipo ambientale che di tipo soggettivo, anche elementi riguardanti il percorso di sviluppo della persona.

Il trauma psicologico è un evento singolo o cumulativo che non può essere integrato nel sistema psichico della persona, in quanto la forza negativa associata all’evento è ingestibile. Per questo motivo le emozioni, sensazioni associate all’evento, in quanto troppo forti e percepite pericolose dalla persona, sono mantenute dissociate o compartimentalizzate dalla coscienza.

Gli eventi traumatici possono essere diversi: alcuni possono essere in potenza più traumatici rispetto ad altri, alcuni possono essere singole esperienze improvvise, imprevedibili e incontrollabili.

Può trattarsi di eventi non necessariamente minacciosi per la vita, ma possono riguardare anche eventi associati alla sfera delle relazioni di attaccamento, quali avvenimenti riguardanti figure significative nella vita della persona. Gli episodi traumatici possono essere ripetitivi, la traumatizzazione cronica è uno dei fattori determinanti per lo sviluppo di dissociazione strutturale.

Teoria polivagale

La teoria polivagale cerca di spiegare i meccanismi della dissociazione analizzando il sistema simpatico e parasimpatico, superando la classica distinzione neurofisiologica e il concetto di equilibrio tra i due, enfatizzando la distinzione dei nuclei ventrale e dorsale all’interno del nervo vago che supportano diverse strategie comportamentali e adattive in situazioni di pericolo.

Il sistema parasimpatico agisce attraverso il nervo vago, ha funzione difensiva, di conservazione delle energie e promuove l’attaccamento e la ricerca di protezione. In situazioni di arousal ottimale comporta uno stato di quiete e sicurezza che favorisce l’interazione sociale. Porges elabora una gerarchia di risposte, su base filogenetica, che l’individuo mette in atto di fronte a situazioni di pericolo.

Questo modello comporta in sequenza il coinvolgimento del sistema ventrale parasimpatico che si altera nel caso di eventi traumatici, maltrattamenti o trascuratezza.

Gli eventi traumatici possono comportare delle disconnessioni tra le varie aree cerebrali deputate all’elaborazione dello stimolo, e quindi tali memorie non verranno integrate.

Trauma cronico

Nel caso di persone cronicamente traumatizzate c’è un ripetuto fallimento del sistema d’impegno sociale che comporta un crollo del sistema frenante vagale, in questo modo la persona, di fronte a un promemoria del trauma subito, attraverso un processo bottom-up, tenderà ad oscillare continuamente tra l’iperattivazione del sistema simpatico e del parasimpatico, producendo risposte che sono risultate inefficaci nel momento del trauma.

Questi stati cronici di iper- e ipo-attivazione comportano l’incapacità di integrare gli aspetti cognitivi, emozionali e somatici dell’esperienza traumatica nella continuità della propria coscienza. Se questo stato di attivazione disregolato continua per diverso tempo l’incapacità d’integrazione porterà a una frammentazione del sé, con conseguente manifestazione di sintomi dissociativi.

L’incapacità di tolleranza e integrazione delle emozioni e delle esperienze traumatiche è dovuta all’inattivazione del sistema ventrale vagale, nel quale Siegel identifica un range di tolleranza in cui tali aspetti dell’esperienza traumatica possono essere elaborati e integrati.  Questo comporta una difficoltà da parte della persona di stabilire un arousal ottimale funzionale all’elaborazione e integrazione delle emozioni e degli aspetti legati al trauma.

Attaccamento disorganizzato nella dissociazione

L’attaccamento disorganizzato sembra fortemente associato all’insorgenza della dissociazione. Qui di seguito il nostro obbiettivo è spiegare le cause di questa associazione.

Il trauma psicologico è definito dalla capacità dell’individuo di sostenere e gestire coscientemente le emozioni suscitate da un evento con carattere di oggettiva gravità.

Non vi è quindi un legame uni-fattoriale e lineare trauma-dissociazione. Nella relazione trauma-dissociazione entrano in campo anche altri fattori, sia ambientali che soggettivi, che portano alla comparsa di processi dissociativi.

In questo tipo di relazione il bambino è portato ad attivare sia il sistema di attaccamento che il sistema di difesa. L’attivazione del sistema di attaccamento induce il bambino a ricercare continuamente conforto, cure, vicinanza e protezione da parte del caregiver; mentre di fronte ai comportamenti della figura di attaccamento percepito da esso come minacciosi, nel bambino si attiverà il sistema di difesa, che conduce alla messa in atto di risposte protettive.

La simultanea attivazione dei due sistemi contradditori ma necessari alla sopravvivenza rappresenta un primo fallimento dell’integrazione dell’esperienza di sé. Il bambino non riesce ad organizzare in modo coerente l’esperienza mentale e le strutture di memoria.

Si può quindi individuare un parallelismo tra dissociazione e attaccamento disorganizzato. In entrambe non si verifica la sintesi personale, ovvero la capacità di costruire, tramite l’integrazione, strutture di significato unitarie e coerenti dell’esperienza di sé e di sé in relazione con l’altro.

Nell’attaccamento disorganizzato si sviluppano dei Modelli Operativi Interni dissociati, schemi rappresentativi interni di sé e delle relazioni con l’altro sviluppatesi a partire dalle risposte dell’ambiente alle richieste di cura del bambino che influenzano le relazioni affettive future della persona.

Attaccamento e dissociazione influiscono nella costruzione della personalità

La teoria della dissociazione strutturale della personalità pone la dissociazione al centro della comprensione dei processi del trauma

La personalità come struttura è costituita da vari sistemi psicobiologici che in situazioni ottimali funzionano in modo coordinato e coeso.

Una categoria raggruppa i sistemi innanzitutto finalizzati ad avvicinarsi a stimoli piacevoli, come la compagnia di un’altra persona e il cibo, sistemi che hanno come obiettivi l’adattamento alla vita quotidiana.

La seconda categoria riguarda l’evitamento e la fuga da stimoli avversi, comprende sistemi d’azione per la difesa e per il recupero di energie. Queste due categorie di sistemi psicobiologici assumono il nome di sistemi d’azione, permettendo all’individuo di discriminare i vari tipi di esperienza, utili e dannosi e di attuare delle riposte adattive in risposte alle varie circostanze.

Ogni sistema d’azione è composto da sottosistemi, i quali racchiudono una serie di modalità e motivazioni che favoriscono il raggiungimento di obiettivi, attraverso una serie di tendenze all’azione.

I sottosistemi hanno un ruolo determinante su ciò che persone inseriscono, integrano nella loro esperienza. I diversi sistemi d’azione possono condividere tendenze all’azione, ma ognuno racchiude anche proprie tendenze all’azione con obiettivi correlati.

Ogni tendenza all’azione comprende una serie di azioni mentali e comportamentali. Nelle persone sopravvissute a traumi la demarcazione tra i vari sistemi diventa accentuata e rigida, ciò non consente la comunicazione tra essi. Questa chiusura comporta un’organizzazione della struttura di personalità non coordinata e coerente, la quale rappresenta la dissociazione strutturale della personalità. Apparentemente nomale allo scopo di preservare la salute mentale della persona e condurre una vita apparentemente normale.

Le parti dissociate del Sé non sono entità separate, ma sistemi psicobiologici non sufficientemente coesi o coordinati.

Terapia per la dissociazione

Come si convive con la dissociazione? è importante trovare una terapia adeguata per la gestione della dissociazione. Qui di seguito cercheremo di spiegare che terapia può essere più indicata per curare la dissociazione.

stabilizzazione dei sintomi

Il primo passo per lo psicoterapeuta è instaurare con il paziente un’adeguata alleanza terapeutica. essa permette al paziente di poter sperimentare un senso di sicurezza e fiducia. Così da favorire l’espressione e la condivisione di stati emotivi, il controllo e la gestione di emozioni e comportamenti, in modo da permettere l’integrazione del sé e degli elementi dissociati di sé. È quindi importante una buona acquisizione di sicurezza e stabilizzazione dei sintomi.

La costruzione di una relazione terapeutica e l’acquisizione di un senso di fiducia e sicurezza sono necessarie per la stabilizzazione e la gestione dei sintomi del paziente. Da ciò si può svolgere con il paziente un’analisi inerente alle situazioni specifiche che comportano la comparsa dei sintomi.

è importante proporre e ragionare con il paziente su delle strategie che egli può adottare al di fuori della seduta terapeutica per contrastare i sintomi di distacco dissociativo che si possono presentare durante la sua routine quotidiana. In questa fase non si procede con l’elaborazione di memorie traumatiche che possono riaffiorare nella persona, perché il paziente potrebbe sperimentare episodi dissociativi più frequenti e gravi.

L’impiego dei farmaci ha lo scopo di stabilizzare il paziente per procedere alla costruzione dell’alleanza terapeutica, la stabilizzazione emotiva. I pazienti con DID devono essere seguiti continuamente nella gestione e assunzione dei farmaci, in quanto i sintomi del paziente variano velocemente e sono associati alle diverse identità.

Elaborazione

La seguente fase è focalizzata sull’elaborazione delle memorie traumatiche e l’integrazione degli elementi dissociati dell’esperienza e delle parti di sé dissociate.

In questa fase, il primo passo promuove la capacità del paziente di riconoscere l’esperienza traumatica nel passato e di comprendere l’impatto che essa ha sulla vita presente. Quindi fare una distinzione tra gli eventi passati e gli avvenimenti del tempo presente, allo scopo di sviluppare un senso di sé integrato, coeso e coerente.

La prima permette all’individuo di tollerare le emozioni dolorose che emergeranno in questa fase.

Le memorie traumatiche comportano l’incompleta integrazione del ricordo nel flusso di autocoscienza, questo a causa dei processi dissociativi. La disintegrazione della memoria comporta un’influenza da parte di esse rispetto ai comportamenti e le emozioni della persona.

In questa fase le memorie traumatiche vengono trattate per integrare le varie componenti frammentante dell’esperienza. Permette l’integrazione nella narrazione autobiografica, e quindi di avere un’esperienza del sé coesa e continua.

L’EMDR, terapia usata per la dissociazione, promuove l’integrazione delle memorie traumatiche attraverso l’incremento della comunicazione tra emisfero destro ed emisfero sinistro. La stimolazione dei movimenti oculari, indotti tramite uno stimolo fornito dal terapeuta, permette il riaffiorare dei ricordi traumatici della persona in condizioni di sicurezza. La distrazione dello stimolo permette un abbassamento del carico emotivo associato al ricordo del trauma. L’utilizzo di tale tecnica è consigliato nel momento in cui viene raggiunta una buona alleanza terapeutica e la stabilizzazione dei sintomi, e nel momento in cui le diverse identità riescono a comunicare fra loro.

Integrazione

Il ricordo traumatico per diventare autobiografico, quindi integrato nell’esperienza cosciente della persona, deve essere realizzato, ovvero personificato. Successivamente, nella terza fase, avviene un’integrazione più completa attraverso l’integrazione delle parti dissociate, unificazione incentrata sui sistemi d’azione che guidano le diverse parti della personalità.

Il trattamento maggiormente indicato per il disturbo dissociativo dell’identità, e in generale per i disturbi dissociativi, è la psicoterapia. Lo scopo è di promuovere un’integrazione delle varie identità, attraverso il riconoscimento e l’accettazione di esse come parte di un sé unitario e lavorando per risolvere i conflitti. È necessario che il terapeuta favorisca l’esposizione graduale del paziente alle emozioni e agli stati mentali associati al trauma. Lo  deve inoltre aiutare a riconoscerli e comunicarli verbalmente in modo tale che possa elaborarli e, in questo modo, favorire la loro integrazione nell’esperienza del sé.

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